安阳市城镇职工大病医疗保险试行办法
第一条 为进一步完善我市城镇职工医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，根据《安阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（安政[1999]65号）和《安阳市人民政府办公室关于调整城镇职工大病保险政策的通知》（安政办[2020]5号）、参照《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民大病保险实施办法（试行）的通知》（豫政办[2016]217号）有关规定，制定本办法。
第二条 本办法所称的城镇职工大病医疗保险（又称城镇职工大额医疗费补充保险，以下简称大病保险），是指在城镇职工基本医疗保险的基础上,对参保患者发生的大额医疗费用给予一定补助的一项制度性安排，市医疗保险经办机构可以作为投保人，为参加市城镇职工基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）集体向商业保险公司投保，参保人员作为被保险人，其保险年度内发生的超出市基本医疗保险社会统筹基金最高支付限额以上的合规医疗费用，由商业保险公司负责赔付的医疗保险。
第三条 按照政府主导、专业运作、持续发展、责任共担的原则，市医疗保障部门负责通过招标的形式，委托具有资质的商业保险公司经办大病保险。
第四条 市医疗保险经办机构与选定的商业保险公司签订保险合同，明确双方责任、权利和义务，商业保险公司年度盈利率（含运营成本）控制在当年筹集大病保险资金总额的3%以内，保险合同一年一签。每年九月底前，市医疗保险经办机构对上年度大病保险资金进行清算，当年大病保险资金结余的，扣除合同规定盈利率后，结余部分转入市财政专户。对因职工医保政策调整导致当年大病保险资金亏损的，商业保险公司在盈利率范围内承担亏损，其余部分通过提高下年度筹资水平等方式解决。非政策性亏损由商业保险公司承担。
第五条 商业保险公司应在医保经办机构设立服务窗口或服务网点，为参保人员提供“一站式”服务，同时做好费用审核、病例协查、智能监控等工作。
第六条 大病保险费由参保人员按每人每年130元的标准缴纳，由社会保险费征收部门按年度与基本医疗保险基金一并征收，征缴期限为每年1月1日至6月30日，待遇享受期为下一个大病保险年度（当年7月1日至次年6月30日）。
第七条 参保人员个人账户余额可用于缴纳参保人员大病保险费。大病保险费可以从参保人员个人账户中直接扣缴。
第八条 参保人员保险年度内发生超出市基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由商业保险公司按应结算费用的90％比例予以偿付。
第九条 大病保险金额为基本医疗保险基金最高支付限额以上至40万元（含40万元）部分。
第十条 参保人员因病住院医疗费用累计达到市基本医疗保险社会统筹基金最高支付限额时，经办机构应及时给予结算，实行即时结算的，参保人员在出院时只承担大病保险资金不予报销的医疗费用。无法实现即时结算的，参保人员住院医疗费用（含经医保经办机构批准的异地就医人员医疗费用）先由本人垫付，医疗终结时由参保人员持诊断证明、住院证明、复式处方、有效票据、单位证明等资料到商业保险公司在经办机构设立的服务窗口或服务网点办理报销手续。
第十一条 大病保险资金的支付范围和标准，参照安阳市城镇职工基本医疗保险统筹基金待遇支付范围和标准执行。
第十二条 财政部门设立财政专户，商业保险公司设立大病保险资金账户，实行专账管理，专款专用。
第十三条 市医保经办机构可根据我市医疗水平的不断提高及大病保险运行状况，经与商业保险公司协商，对大病保险费、大病保险赔付标准、赔付最高限额提出调整意见，经市人民政府批准后执行。
第十四条 保险人、投保人、被保险人之间发生有关大病保险争议时，由争议方协商解决；协商不成的，可提请医疗保障行政部门或法律部门依法裁决。
第十五条 《安阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》及其相关配套文件也适用于大病保险。
第十六条 本办法自印发之日起执行(大病保险筹资标准和报销支付封顶标准从2020年7月1日起执行)。
第十七条 本办法由市医疗保障行政部门负责解释，以前大病保险政策与本办法不一致的按本办法执行。
第十八条 各县（市）可以参照本办法，结合实际制定本地实施办法。
