根据江西省卫生计生委、省财政厅《关于印发江西省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见的通知》（赣卫基层字〔2015〕29号）、赣州市人民政府办公厅《关于下达全市新型农村合作医疗参合指导任务的通知》（赣市府办字〔2015〕157号）和市区有关精神，为切实做好我区新型农村合作医疗（以下简称新农合）统筹补偿工作，结合实际制定本方案。
一、参合管理
坚持政府组织、以家庭为单位自愿参加原则，参合率稳定在98%以上。持有开发区农业户口的公民应在户籍所在地以家庭（户口簿上的人数）为单位参加新农合。中小学生随父母参加户籍所在地的新农合。选聘到村任职的高校毕业生在任职期间列入参合对象。实行户籍制度改革的地区，在农村居住的居民可自愿选择参加新农合。
新生儿出生当年（1月1日至12月31日）,其父母等家庭成员已按规定参合的,凭出生证明和户口簿等材料免费办理参合手续并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。农村低保、五保供养对象及建档立卡的贫困对象参加新农合，个人缴费按有关规定执行。
参合（保）人员不得重复参加新农合和城镇居民医保、重复享受待遇。
二、基金筹集
实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，按照省卫生计生委、省财政厅《关于印发江西省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见的通知》（赣卫基层字〔2015〕29号）文件规定，新农合个人缴费标准提高到每人每年120元。
新农合基金每年筹集一次，按自然年度运行。度参合农民的缴费时间为：12月1日至1月15日（外出务工、经商的农民可延长至2月29日），逾期视为不参合，不得享受度新农合补偿待遇。各镇（街道）、村应在全区统一规定的时间内接收农村居民个人参合自缴费用，并以户为单位开具规定的新农合收费收据。
三、补偿管理
（一）门诊统筹
1、门诊统筹补偿
（1）补偿比例。镇、村两级定点医疗机构实行同一补偿比例。参合人员在镇、村级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例为65%。门诊统筹补偿不设起付线。
（2）封顶线。参合人员在区、镇级定点医疗机构门诊就医，年度累计补偿金额不受封顶线限制，即区、镇级门诊统筹补偿不设封顶线。区、镇级门诊单次费用最高限额为60元，村级门诊单次费用最高限额为35元。参合人员在村级定点医疗机构就医的补偿实行以户为单位人均封顶线为45元。
2、一般诊疗费支付标准。新农合门诊统筹定点的区、镇级定点医疗机构一般诊疗费每次新农合基金支付8元，患者个人自付2元；新农合门诊统筹定点的一体化管理的村卫生所（室），一般诊疗费每次新农合基金支付8元，患者个人自付1元。
一般诊疗费按参合人员年人均门诊2次和新农合基金支付标准核算年度总额，采用门诊总额预付的方式，经区新农合管理中心审核后，与门诊医药费用的补偿部分一起按月按规定支付给门诊统筹区、镇级定点医疗机构。
3、门诊统筹其他未尽事宜按区新农合管委会《赣州经济技术开发区新型农村合作医疗门诊统筹补偿实施方案（试行）》(赣经开农医字〔2014〕1号)文件执行。
（二）住院补偿
1、住院补偿比例。镇级定点医疗机构单次住院实行分段累加补偿，不设起付线，可报费用0元至800元部分按镇级门诊统筹补偿比例报销，800元以上部分补偿比例为90%。农村低保对象、五保供养对象及建档立卡的贫困对象住院可报费用不设起付线直接按90%进行补偿。
区级定点医疗机构的补偿比例为80%。市级定点医疗机构的补偿比例为55%。省级定点医疗机构的补偿比例为50%。非定点医疗机构的补偿比例为35%。省、市级定点精神病专科医院的补偿比例为80%（限精神病病人的治疗）。市级定点传染病专科医院的补偿比例为60%。
2、住院起付线。按定点医疗机构设立三级起付线，区级定点医疗机构400元，省、市级定点医疗机构600元，非定点医疗机构800元。起付线以下为个人自付部分，参合人员每次住院均须按医疗机构级别扣除相应的起付线。农村低保对象、五保供养对象及建档立卡的贫困对象在区、镇级定点医疗机构住院，可报费用不设起付线直接按比例补偿。
3、住院分娩补偿：
（1）具备剖宫产医学手术指征，且无合并症、产科并发症的，参合农民在镇级定点医疗机构实施剖宫产手术，以2500元标准计入可报费用，区（及区以上）定点和非定点医疗机构，以3500元标准计入可报费用，按对应医疗机构级别的住院补偿标准进行补偿。
（2）正常产或阴道助产的住院分娩按定额补助：镇级定点医疗机构和区外非定点医疗机构400元，区（及区以上）定点医疗机构600元。双胞胎增加150元。
（3）孕产妇分娩，发生产科并发症或合并症的实行按项目付费。符合国家计划生育政策的孕产妇才可在定点医疗机构进行新农合补偿。
4、将经上级主管部门批准的日间手术纳入住院补偿范畴。
5、住院补偿封顶线。度住院补偿封顶线为10万元，以当年内实际获得补偿金额累计计算。
（三）门诊大病补偿
以下14类疾病列入门诊大病补偿范围：精神病、糖尿病、冠心病、高血压病Ⅱ-Ⅲ期、尿毒症、脑卒中后遗症、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、肺结核病、肝硬化失代偿期、慢性活动性肝炎、癫痫、重症肌无力。门诊大病的补偿比为40%，起付线为0元，封顶线为3000元（农村建档立卡的贫困户门诊慢病报销比例由40%提高到60%，年度封顶线由3000元提高到6000元）。14类列入门诊大病的认定由“四镇一办”卫生院负责。恶性肿瘤、肾衰透析、血友病输血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥、地中海贫血（含输血）治疗的门诊医药费用按住院补偿办法进行补偿。
（四）重大疾病保障补偿
1、17种重大疾病：耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂按江西省卫生厅、民政厅、财政厅、发改委《关于开展农村居民重大疾病救治试点工作的意见》（赣卫农卫字〔2012〕22号）、《国家卫生计生委办公厅关于做好新型农村合作医疗几项重点工作的通知》（国卫办基层发〔2014〕39号）文件进行补偿。
2、免费救治疾病补偿不受封顶线限制。贫困家庭妇女乳腺癌、宫颈癌免费手术、重性精神病、尿毒症血透、儿童先心病、白血病、“光明•微笑”工程等免费救治的疾病，新农合补偿计入年度封顶线，但不受封顶线限制，确保免费救治政策的实施。患者因其他合并症发生的医疗费用超封顶线不能报销部分，达到大病保险起付规定的，由大病保险按规定予以补偿。
3、继续开展大病保险工作。根据赣州市卫计委、中国人寿保险公司赣州分公司《关于印发新型农村合作医疗大病保险补偿方案的通知》（赣市卫计基卫字〔2016〕2号）规定并按照赣州市的统一部署和要求，继续开展好大病保险工作。（其中农村建档立卡贫困对象补偿比例提高10%，即：0元至5万元部分，补偿比例为60%；5万元以上至10万元部分，补偿比例为70%；10万元以上部分，补偿比例为80%，最高不超过封顶线25万元。）
四、区外就医转诊备案程序
（一）省、市级定点医院转诊
鼓励参合人员首先选择区、镇级定点医疗机构就医，因病情需要转省、市级定点医疗机构治疗的，由患者亲属或本人持患者身份证、户口本、新农合卡（证）到各镇卫生院（社区卫生服务中心）转诊窗口办理转诊手续，经办工作人员应对患者的参合身份进行认真审核，即时办理，并向患者告知相关报销政策。对因病情急、危、重的参合人员，可先住院，住院后应及时电话告知户籍所在地各镇卫生院（社区卫生服务中心）转诊窗口，并在7个工作日内补办转诊手续。
（二）省外住院备案登记
外出务工、外地探亲等在区域外居住的，以及经省、市级定点医院诊治后需转省外住院治疗的参合人员，应在区新农合管理中心或户籍所在地镇卫生院（社区卫生服务中心）办理区域外住院备案登记，急诊等情况可先就诊，但须在一周内通过电话等形式将住院情况告知区新农合管理中心和镇卫生院（社区卫生服务中心），出院二个月内到户籍所在的镇级定点医疗机构报账。
五、补偿程序
（一）住院补偿
1、区内定点医疗机构对参合人员住院发生的医药费用按规定进行初审并直接向参合人员垫付应补助的金额。
2、参合人员持身份证、户口本、新农合证（卡）及区外就医转诊证明到省、市级定点医疗机构就医并实行直补。
3、同一本户口簿内未全部参合的参合人员报账按实际补偿额的80%补偿。
4、参合人员在非定点医疗机构住院的，应在出院2个月内持身份证、户口本、新农合证（卡）及住院发票、出院小结、费用清单等材料到户口所在镇级定点医疗机构办理补偿手续。
5、外伤患者（无第三者责任人）住院应持户籍所在村、镇外伤证明，并下降10%的补偿比例。
（二）门诊补偿
参合人员在定点医疗机构门诊就诊时，应携带新农合证（卡）、身份证，定点医疗机构直接减免门诊医药费用。
（三）门诊大病补偿
患门诊大病（慢性病）的参合人员在底，携带新农合证（卡）、户口本、区新农合管理中心审批的门诊大病（慢性病）证明、门诊病历、门诊发票及清单到户籍所在的镇级定点医疗机构办理补偿手续。
（四）大病保险赔付
对符合大病保险赔付条件的，市人寿保险公司根据新农合报帐材料计算大病保险赔付金额并及时通知患者或其家属前来办理大病保险赔付手续。
（五）贫困人口疾病医疗商业补充保险
对符合贫困人口疾病医疗商业补充保险赔付条件的，中标的保险公司根据新农合报帐材料计算赔付金额并及时通知患者或其家属前来办理贫困人口疾病医疗商业补充保险赔付手续。
六、此方案一经确定，年度内一般不作调整(省、市文件另有规定除外）。
