为进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和参合人员受益水平，推进新农合制度建设，现就新农合补偿方案提出以下意见。
一、基本原则
（一）坚持盟市级统筹。全部在盟市设立新农合基金专户，个人缴费和各级财政补助资金全部划入盟市新农合基金专户，以盟市为单位统筹调剂使用。旗县不设基金专户，设收支户用于筹资及拨付补偿资金，账户年终清零。依据自治区补偿方案指导意见，以盟市为单位统一制定新农合补偿方案、大病保险实施方案，实现盟市内各项补偿政策完全统一，全区补偿政策相对一致。
（二）坚持便民利民。参合患者在盟市内所有定点医疗机构出院全部实行即时结报，鼓励各地在盟市以外设立定点医疗机构，逐步实现跨盟市即时结报，大力推进跨省就医即时结报。全面实行大病保险一站式报销制度。在确保基金安全的前提下，简化患者转诊和报销手续。所有实行一体化管理的基层医疗卫生机构全部开展门诊报销，方便参合人员就近就医。
（三）坚持公平受益，保障适度。合理制定补偿方案，做到以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。坚持住院医疗费用补助为主，兼顾受益面，重点提高住院患者和大病保险的实际报销比例，既要最大程度地提高新农合基金使用率，又要避免出现基金透支，确保基金安全。
（四）坚持合理利用卫生资源。拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导患者到基层医疗机构就诊。
二、基金分配
新农合个人缴费标准不低于120元，各级财政按照国家和自治区要求及时足额安排补助资金。
新农合基金只能用于参合农牧民医药费用的补偿和为参合农牧民购买大病保险，不得用于经办机构工作经费等，各级政府应当安排适当的工作经费用于开展日常工作。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。
新农合基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金(含一般诊疗费支付资金)、大病保险基金和风险基金。历年基金累计结余一般不超过当年基金总额的25%（含风险基金），当年结余一般不超过当年基金总额的15%（含风险基金）。
新农合统筹基金预算总额按以下四个部分进行分配：
1.风险基金。按当年筹资总额3%提取风险基金，总额不超过当年基金总量的10%，累计达到10%的不再提取。
2.门诊统筹基金。原则上占扣除10%风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。门诊统筹基金应按比例划分为门诊总额预付和一般诊疗费两部分。
3.大病保险基金。按照人均筹资不低于30元安排大病保险资金，各地可根据情况适当增加。
4.住院统筹基金。即为扣除上述风险基金、门诊统筹基金、大病保险基金等部分后的剩余基金。
三、补偿水平
（一）住院补偿。
1.起付线和补偿比。参照补偿标准如下：
所在地 | 医院范围 | 起付线（元） | 补偿比例（%） | |
苏木乡镇 | 苏木乡镇卫生院 | 150 | 100 | |
旗县 | 二级以下医院（含二级） | 400 | 85 | |
三级医院 | 600 | 80 | ||
盟市 | Ⅰ类 | 二级以下医院（含二级） | 600 | 75 |
Ⅱ类 | 三级医院 | 1000 | 65 | |
自治区级三级医院 | 1500 | 65 | ||
自治区外医院 | 2000 | 55 | ||
参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及以上住院的，应降低起付线50%；在县级及以上中蒙医医院住院治疗的，应降低起付线50%。对同时具备享受两项降低起付线政策的，只能享受最高级别的一项优惠政策。
建档立卡贫困人口在各级定点医疗机构住院，起付线降低50%，报销比例提高5个百分点。建档立卡贫困人口年度内在同级别医疗机构第二次及以上住院的，取消起付线。
各盟市可根据基金收支状况和医疗消费水平对当地补偿比例和起付线进行适当调整。自治区级定点医疗机构要执行全区统一的住院起付线和补偿比例。
2.住院补偿封顶线。当年同一患者实际获得的大病统筹补偿金额累计不超过15万元。大病保险和属于自治区确定重大疾病范围的，另行制定补偿政策和封顶线。
3.鼓励和引导参合人员利用蒙中医药服务。参合人员使用蒙中医药服务的，补偿比例提高10%?15%，但总补偿比例不得高于95%。蒙中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的蒙药、中药饮片、中成药、中药制剂和《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗诊疗项目（修订）》明确的蒙中医诊疗项目。
4.跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员，入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。
5.住院保底补偿。参合人员经转诊至各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的40%给予保底补偿。
（二）门诊统筹。
1.门诊统筹资金用于在苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室、城市社区卫生服务机构开展门诊统筹和实行一般诊疗费补偿，实行总额预付。
2.参合人员在苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室和社区卫生服务机构门诊就医的费用按照不低于50%的比例进行补偿，年度个人门诊统筹封顶线根据基金总量合理确定，在家庭成员内可调剂使用。建档立卡贫困人口在门诊就医，报销比例可提高10个百分点左右。
3.一般诊疗费在基层医疗卫生机构实行，主要是指苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室和城市社区卫生服务机构将现有的挂号费、诊查费、注射费（指肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉注射、静脉输液）以及药事服务成本等合并为一般诊疗费。一般诊疗费标准为：苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心10元/人次，新农合报销8元/人次；嘎查村卫生室、社区卫生服务站8元/人次，新农合报销6元/人次。
在普通门诊就诊的同一参合患者，同一定点医疗机构当天只限收取一次一般诊疗费。患有多种疾病的患者一次就诊只收取一次一般诊疗费，不得以分解疾病名称、开多张处方等形式另行收取。各地可根据实际制定具体实施细则。
4.实行慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿。
慢性病病种包括：Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及癫痫病等；
特殊病种包括：恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血等。
各地可依据当地实际情况自行确定慢性病及特殊疾病病种。将慢性病和特殊病种在门诊治疗的费用纳入新农合住院统筹基金支付范围。慢性病、特殊病门诊补偿不设起付线，按一定比例（适当高于门诊统筹补偿比例）或按年度定额包干的办法给予补助。特殊病种的大额门诊治疗费用，按不低于70％的比例补偿。慢性病门诊治疗费用，按不低于60%的比例补偿。各地可根据不同病种门诊实际费用，确定不同的大额门诊封顶线。各统筹地区根据实际情况制定慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿管理办法，明确规定病种、申请、鉴定、补助及监督管理等程序。
（三）大病保险工作。
按照《内蒙古自治区卫生计生委办公室关于贯彻落实内蒙古自治区人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险实施意见的意见》全面开展大病保险工作，通过购买商业保险的方式对符合大病标准的大额医药费用给予补偿，大病保险筹资标准不低于30元，完善与商业保险公司的协作机制，提供及时的报销服务。大病保险报销政策要向贫困人群倾斜，降低或取消建档立卡贫困人口大病保险起付线，分段报销比例每段提高5个百分点左右。
四、基本要求
（一）落实新农合管理办法。各地要继续深入贯彻落实《内蒙古自治区新型农村牧合作医疗管理办法》，依法做好新农合的管理工作。各盟市卫生行政部门要赋予各级新农合管理机构执法资格，强化对定点医疗机构的监督管理，对于违法行为要依法严格处理。
（二）全面实施大病保险工作。认真贯彻落实《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）和《自治区政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见》（内政办发〔2015〕102号），对大病发生的高额医药费用给予保障，支付比例达到50%以上。各盟市要做好政策调整工作，将大病保险从按病种保障转到按费用保障方向上来。根据新农合基金规模、基本医保保障范围与保障水平、高额医疗费用人群分布等影响因素，科学调整大病保险筹资标准。健全以保障水平和参保人员满意度等为主要内容的商业保险机构考核评价机制，激励商业保险机构发挥专业优势，规范经办服务行为。
（三）全面推开支付方式改革。大力推动《自治区卫生计生委、财政厅关于印发新型农村牧区合作医疗支付方式改革指导意见的通知》（内卫计规范〔2015〕5号）的落实工作，门诊全面执行总额预算管理，住院开展总额控制下的按病种付费、按床日付费、总额预付等付费方式改革。苏木乡镇卫生院重点开展“总额控制下的定额付费”，即“自付起付线，住院全报销”的付费方式改革；二级以上医疗机构重点选择总额控制下的按床日付费、按病种付费、总额预付等混合支付方式改革；基层医疗卫生机构全面执行门诊总额预算管理，开展按人头付费改革，并实行一般诊疗费政策。通过支付方式改革，建立医疗机构内在的激励约束机制，有效控制医疗费用过快增长，形成以保证质量、控制成本、规范诊疗的医疗服务评价与监督管理机制，提升新农合的保障绩效，发挥出新农合对公立医院改革的支持和促进作用。
（四）完善新农合制度建设。在全区范围内全面启用新农合智能审核系统，提高新农合管理机构的审核效率和准确性，保障基金安全，规范医疗机构医疗服务行为，提升医疗服务质量，促进医疗机构自我管理，有效控制医疗费用增长，进一步加强新农合基金监管力度。继续贯彻落实《国家卫生计生委财政部关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》文件精神，推动跨省就医费用核查工作，全面启动跨省就医即时结报工作。
（五）严格控制转诊转院管理。按照分级诊疗的原则，参合人员应首先在县域内定点医疗机构就诊，确需转诊的须到旗县级新农合管理经办机构履行备案手续，予以转诊。参合患者转诊至自治区及区外医疗机构的，原则上由盟市级医疗机构出具转诊证明，新农合经办机构根据参合患者转诊证明办理转诊手续。未经批准和备案、不符合转诊条件的转诊、转院所发生的医疗费用，新农合基金可不予支付或降低支付标准。要对转诊人员实行计算机管理，逐步实现网上转诊服务。
参合人员确因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的，应在入院前或入院7日内及时联系所在统筹地区经办机构办理转诊备案手续。
重大疾病转诊审批手续按照重大疾病救治工作有关规定执行。
（六）规范定点医疗机构准入。各地要严格按照《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗管理办法》中定点医疗机构的准入条件，做好对定点医疗机构的准入和管理工作。建立完善定点医疗机构的准入和退出机制。对于定点医疗机构的确定、变更要及时向社会公布，方便参合群众选择就医。
（七）严格执行两个目录。各地在报销过程中要严格执行自治区修订的新农合报销药品目录和诊疗项目目录，不得自行增减目录内容。
（八）加强信息化建设。各级新农合管理经办机构和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，依据政策不断调整完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通。各级定点医疗机构必须做到医院HIS系统与新农合管理系统完全对接，实现费用实时核查和即时结报；所有执行新农合门诊报销的嘎查村级定点卫生室要全部建立信息管理系统，并与盟市级新农合信息管理系统实时联接。通过国家和自治区新农合信息管理平台开展异地费用核查工作，全面开展跨省区就医即时结报工作。
各统筹地区应在本方案的基础上，根据本地实际和以往年度统筹基金结余情况制定具体的实施方案，报经当地政府同意后，印发执行，同时报自治区卫生和计划生育委员会基层卫生管理处备案。
内蒙古自治区卫生计生委
