山东是全国率先推行新农合大病保险省级统筹的省份。初，在我省大病保险政策出台后，中国人寿山东省分公司和中国人保财险山东分公司成功竞标新农合大病保险承办机构，开启了政府购买商业保险服务于大众的新纪元。
去年12月，省政府又出台《关于建立居民基本医疗保险制度的意见》，确定从今年起将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度进行整合。据山东保监局统计数据显示，截至今年上半年，大病保险继续实行全省统筹，覆盖人群由农村居民扩大到城乡居民7000多万人。上半年，全省报销大病保险医疗费用6.5万余人次，赔付金额8300多万元，提升大病患者医疗费用补偿比例8.8个百分点。
近日，记者跟随大病保险的承办机构之一——中国人寿山东分公司，走访省内潍坊、菏泽等地，调查大病保险整合后的推进情况。
不仅大病补，其他疾病超过额度同样补
“真没想到这么快就拿到了大病补偿金。”今年8月，鄄城董口镇西宋村参合人员高某说，她因颅内感染住院治疗，共支出医疗费161561.53元，新农合报销59680.13元。中国人寿山东省分公司接到大病申请资料后，确定属于报销范围，当天审核给付大病补偿金32484.96元。事实上，颅内感染并不属于20类大病范围，今年我省大病保险实行新政策后，很多因患有其他疾病而承受巨额医疗费用的患者，能因此享受到更多的实惠。
按照《山东省居民大病保险工作实施方案》(简称《方案》)规定，对原新农合重大疾病医疗保险确定的20类重大疾病，单独给予补偿。患20类重大疾病以外的其他疾病发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用，按医疗费用额度补偿的办法给予补偿。这意味着，我省最新推行的大病保险政策将从病理角度的“大病”过渡到实际花费的“大额”。
中国人寿山东分公司健康保险部总经理助理包海峰向记者解释说，新农合重大疾病医疗保险只针对20类大病补偿，合并为居民大病保险后，补偿范围大大扩展。所有疾病，在居民基本医疗保险补偿之后，个人自付合规费用按一定比例进行二次报销。
记者了解到，截至今年8月17日，中国人寿山东分公司承办范围地市已拨付居民大病保险资金55665.6万元，约占首期应拨付资金的60.16%;居民大病保险已补偿11.69万人次，补偿金额达14689.29万元。
即时结报让报销更方便
7月7日，寿光市洛城街道王铜村参合人王某办理出院手续，医院工作人员从发起计算到返回结果，仅用10秒不到，就为她办妥二次报销。18天前，她因患蛛网膜下腔出血住进了寿光市人民医院，共花费166971.22元，其中基本医疗保险67320.23元，大病保险二次报销42083.47元，个人支付不到6万元。
《方案》规定，各级相关部门要对居民医保信息系统的实施改造升级，建立起统一数据库，通过信息系统与所有经办机构、定点医疗机构联网，实现大病保险的即时结报。
从中国人寿山东省分公司推进即时结报情况看，青岛、烟台、潍坊、日照、菏泽等地区走在前列。但由于系统对接和过渡期政策相对复杂等原因，其它地市的对接工作还在积极实施中。
青州市新农合医疗办公室主任杨春花说，该市已于今年6月底完成了系统对接，现在老百姓直接在医院就可以完成所有的申报，不用再在医院和保险公司之间来回奔波。目前，在青州市内医院和门诊接受治疗，并符合赔付条件的病人，已经实现了百分百即时结报。
商业保险有望发挥更大作用
记者了解到，中国人寿山东省分公司现拥有200多名核保人员，不但了解各类健康保险细则，而且熟悉医疗病理等专业知识。该公司副总经理徐明光说，公司正不断扩充这支专家队伍。正是因为有了这个队伍，使得中国人寿大病保险运行做到了零风险、零投诉。随着社会管理水平提高、政府购买商业保险服务范围将进一步扩大，这支队伍将发挥更大作用。
徐明光认为，商业保险公司积极参与社会医疗改革十分必要，以市场化的运转模式对疾病进行风险管理，利用大数据做好疾病预防、风险分散，通过严密的理赔程序减少医疗费用非正常支出，可以助推医疗改革顺利进行，这也是中国人寿组建上述专业化队伍的原因。
