四川省关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见(试行)
各市(州)人民政府：
为进一步完善全省城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)和《四川省人民政府关于印发四川省“十二五”深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(川府发〔2012〕38号)精神，结合我省实际，现就开展城乡居民大病保险工作提出以下实施意见：
一、总体要求
城乡居民大病保险(以下简称大病保险)是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展、延伸和有益补充。开展大病保险工作应坚持以下原则：
??坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，充分发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助等制度的协同互补作用，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。
??坚持政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。支持商业保险机构承办大病保险，发挥商业保险机构在控制医疗费用等方面的积极作用和专业优势，提高大病保险的运行效率、服务水平和运行质量。
??坚持责任共担，持续发展。形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，保障资金安全，实现可持续发展。
??坚持因地制宜，机制创新。各地在国家和省定原则下，结合当地实际，科学制定开展大病保险的具体方案，通过试点探索和总结推广，逐步建立全省大病保险长期稳健运行的长效机制。
二、筹资机制
(一)筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平、大病保险保障水平等因素，科学合理测算大病保险筹资标准。试点期间，各地大病保险筹资标准原则上在每人每年10?40元之间。具体筹资标准由各地自行确定或通过招标确定。综合考虑当地医疗费用合理增长、医保政策调整和大病保险实际报销水平等因素，各地对筹资标准实行动态调整。
(二)资金来源。大病保险资金从城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)基金、新型农村合作医疗(以下简称新农合)基金中列支。城镇居民医保基金和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资标准时统筹解决资金来源。
(三)统筹层次和范围。开展大病保险先以市(州)为统筹单位，在总结试点经验的基础上，适时探索全省统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。试点期间主要探索建立覆盖城镇居民和农村居民的统一的大病保险制度，有条件的地方可以将城镇职工纳入大病保险制度。
三、保障内容
(一)保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保的参保人、新农合的参合人。
(二)保障范围。基本医疗保险应按政策规定首先向参保(合)人提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对基本医疗保险补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。
(三)合规医疗费用。合规医疗费用指实际发生的、合理的医疗费用，具体包括：在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》、《四川省新型农村合作医疗用药目录》、《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》的医疗费用;物价部门和医保主管部门按病种共同核定了价格标准的医疗费用;对部分常见多发性重特大疾病，经省卫生厅、省人力资源和社会保障厅、省发展改革委等部门审核的临床治疗必须的医疗费用(试点初期具体病种为《四川省人民政府办公厅关于印发四川省深化医药卫生体制改革2012年度主要工作安排的通知》(川办发〔2012〕26号)文件规定的20种病种，以后逐步增加病种数)。为进一步提高大病保障水平，省级相关部门根据实际情况对合规医疗费用实行动态调整。
(四)起付标准。在大病保险的一个保单年度内，对单次住院需个人负担的合规医疗费用以及多次住院累计需个人负担的合规医疗费用达到一定起付标准后，大病保险承办机构按合同约定的报销比例对超过起付标准部分及时给予报销。试点期间，大病保险起付标准不高于当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入。各地应合理确定本地起付标准，切实提高大病患者高额医疗费用补偿水平。
(五)保障水平。各地以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，对基本医疗保险补偿后需个人负担的合规医疗费用，统筹地区大病保险总体支付比例不低于50%。各地可按医疗费用高低分段制定具体支付比例，也可分段制定最低支付比例，再通过招标确定具体支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,各地应逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。
四、承办方式
(一)明确承办主体。地方政府医保主管部门等应通过公开招标选定商业保险机构承办大病保险，各统筹地区大病保险业务原则上由一家商业保险机构承办。
(二)规范招标投标。各地要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招投标机制，规范招投标程序。招标内容主要包括具体支付比例(或筹资标准)、净赔付率(净赔付率=理赔金额/总保费)、控制医疗费用措施、提供“一站式”结算服务以及配备的承办、管理、技术力量等。符合基本准入条件的商业保险机构依法自愿投标，并根据统筹地区大病保险政策规定，严格按照招标文件要求进行精细测算、合理报价，制定承办大病保险的具体工作方案，确保投标材料真实、合法、有效。地方政府医保主管部门等作为招标人应规范评标程序，合理确定各项招标内容的权重分值，其中具体支付比例(或筹资标准)、净赔付率等价格因素权重分值不低于60%。
(三)加强合同管理。招标人与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，中标商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险。大病保险合作期限原则上不低于3年，超过5年时须重新招标确定大病保险承办机构。大病保险合作期限内，保险合同可一年一签，合同内容需要调整的，应严格规范调整程序，原则上不得上调大病保险起付标准，不得下调合同约定支付比例;大病保险资金当年实际净赔付率低于90%时，下一年度原则上不得上调筹资标准;当年实际净赔付率达到90%及以上且合同内容有所调整时，方可调整下一年度筹资标准，下一年度筹资标准上调幅度不超过20%，合作期限内累计上调幅度不超过40%，确需超过上限的，需重新公开招标确定大病保险承办机构，重新签署保险合同。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保(合)人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。
(四)确保稳定运行。为切实保障参保(合)人实际受益水平，促进大病保险长期稳定运行，各地要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制大病保险承办机构盈利率，对超额结余及亏损建立相应的风险调节机制。大病保险承办机构净赔付率暂定在95%-100%之间，具体净赔付率通过招标确定。实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50%的比例返还医保基金;实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还医保基金;实际净赔付率高于100%时，在100%-110%之间的亏损额由医保基金分担50%，超过110%以上的亏损额医保基金不再分担。
(五)严格准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须达到国家规定的基本准入条件，并同时具备以下准入条件：商业保险机构总公司必须具有开展大病保险业务资格且批准同意其分支机构开展大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持;在开展大病保险的统筹地区已经设立分支机构;配备熟悉当地医保政策，且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务，具备较强的医疗保险专业能力;日常保险业务经营合规，近三年未受到监管部门或其他行政部门的重大处罚;同一保险集团公司在一个统筹地区投标开展大病保险业务的子公司不超过一家;符合国家和省出台的其他相关准入规定。各地原则上不再增设准入条件，确需增设准入条件的须报省医改领导小组同意。
(六)加强资金管理。大病保险承办机构要严格按照财政部门确定的财务列支和会计核算办法，加强大病保险资金管理。承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。承办大病保险的保费收入按国家规定免征营业税。大病保险承办机构对未实行城乡居民基本医疗保险统一管理地区的城镇居民医保和新农合的大病保险资金应分别建账进行明细核算。医保经办机构将大病保险资金按合同约定一次性划转大病保险承办机构。大病保险承办机构在20个工作日内将上月垫支的大病医疗费用及时拨付定点医疗机构。
(七)提升服务能力。各地要做好基本医疗保险、大病保险、医疗救助之间的衔接，加强医保经办机构、定点医疗机构与大病保险承办机构之间的协作配合，完善服务流程，简化报销手续，依托基本医疗保险信息系统进行必要的信息交换和数据共享。医保经办机构和定点医疗机构要积极协助大病保险承办机构开发大病保险理赔结算软件，统一数据标准，实现信息互联互通，为大病保险承办机构及时掌握大病患者诊疗情况，开展巡查工作和理赔结算创造条件。结算报销时，在基本医疗保险统筹地区内就医的，定点医疗机构应提供基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”即时结算服务;在异地就医的，医保经办机构与大病保险承办机构应同步进行“一站式”即时结算，确保群众方便、及时获得大病保险服务。
五、监督管理
(一)加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保(合)人权益。地方政府要建立大病保险争议调解机制，及时解决大病保险经办过程中出现的矛盾和问题。大病保险承办机构违反合同约定或发生严重违规行为，各地要及时报请省医改领导小组在全省范围内通报，被通报的大病保险承办机构五年内不得在四川境内参与大病保险投标活动。人力资源和社会保障部门、卫生部门作为基本医疗保险的主管部门和大病保险的招标人，通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，杜绝少赔、漏赔、滥赔和赔付不及时等现象，督促、考核大病保险承办机构按合同要求提高服务质量和水平，依法维护参保(合)人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。保险监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对大病保险承办机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门对利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。
(二)强化对医疗机构的监管和医疗费用的控制。相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。卫生部门要加强对定点医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。医保主管部门要充分发挥大病保险承办机构控制医疗费用的积极作用，通过大病保险承办机构审核的违规医疗费用按10-20%给予奖励，奖励资金按国家规定在审减结余的资金中列支。定点医疗机构要严格执行有关诊疗技术规范，根据参保(合)人的病情，合理选择诊疗项目，合理用药，严格控制目录外医疗费用，遵守医疗保险制度规定，严格执行逐级转诊制度，积极配合大病保险承办机构的巡查和监控，依法提供相关资料。
(三)建立信息公开、社会多方参与的监管制度。各地要将与大病保险承办机构签订协议的情况，以及大病保险的筹资标准、起付标准、具体支付比例、净赔付率、支付流程、结算效率和年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。保监部门、医保经办机构和大病保险承办机构要设立举报信箱，公开举报电话，畅通社会监督渠道。各地要开展大病保险患者对大病保险经办服务的满意度测评。
六、工作要求
(一)加强领导，认真组织实施。各地要充分认识开展大病保险的重要性，精心谋划，周密部署。按照“先行试点，逐步推开”的原则，四川省在2013年选择部分市(州)进行试点，扩大试点面，全面推行大病保险工作。试点市(州)应精细测算、做好方案，在实践中不断完善，将本市(州)制定的实施方案报省医改领导小组办公室、省卫生厅、省财政厅、省人力资源和社会保障厅、四川保监局、省民政厅备案。
(二)稳妥推进，做好政策衔接。各地要充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性，循序推进。重点做好大病保险与基本医疗保险、医疗救助等政策衔接，大病保险实行后，要及时调整医疗救助等政策标准，相关商业保险应由群众按照自愿原则自费购买。各地要注意总结经验，加强评估，及时研究解决发现的问题，每年对大病保险工作进展和运行情况进行总结。各市(州)医改领导小组要将年度总结报告报送省医改领导小组办公室、省卫生厅、省财政厅、省人力资源和社会保障厅、四川保监局、省民政厅。
(三)统筹协调，加强部门协作。开展大病保险涉及多个部门、多项制度衔接，各地要在医改领导小组的领导下，建立由发展改革、卫生、人力资源社会保障、财政、保监、民政等部门组成的大病保险工作协调推进机制，加强对大病保险工作的协调服务和督促指导。卫生、人力资源社会保障、财政、保监等部门要按职责分工抓好落实，细化配套措施，并加强沟通协作，形成合力。各地医改领导小组办公室要发挥统筹协调和服务作用，并做好跟踪分析、监测评价等工作。
(四)注重宣传，做好舆论引导。各地要加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为实施大病保险营造良好的社会环境。
四川省发展和改革委员会四川省卫生厅
四川省财政厅四川省人力资源和社会保障厅
四川省民政厅四川保监局
相关解读：
根据《中共四川省委关于贯彻落实党的十八届三中全会精神全面深化改革的决定》中关于全面建立城乡居民大病保险(以下简称“大病保险”)制度的要求，省政府决定今年在全省全面开展城乡居民大病保险工作。4月29日，省政府办公厅印发了《关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》(川办发[2014]22号)(简称《通知》)，现就《通知》主要出台的主要背景及主要内容作如下解读。
开展大病保险的背景和意义是什么?
去年，经省政府批准，我们全省开展了大病医保试点工作。今年年初，按照省委十届四次全会明确提出“健全全民医保体系，提高统筹层次，全面建立城乡居民大病保险制度”的改革要求，全省全面深化改革领导小组将全面开展城乡居民大病保险工作列入了今年启动的改革事项。
开展大病医保，主要是充分发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助等制度的协同互补作用，发挥商业保险机构在控制医疗费用方面的专业优势，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险机制，实现基本医疗保障制度的可持续发展。根本目的是减轻人民群众大病医疗费用负担，促进因病致贫、因病返贫问题的逐步解决。
哪些人群可以参加大病保险?
凡是参加了城乡居民基本医疗保险(含城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗)的人员都是大病保险的履盖范围。
职工基本医疗保险的参保人员由各统筹地区已经建立的补充医疗保险制度提供补充医疗保障，因此不属于文件规定的大病保险覆盖范围。
大病医保参保费用由谁缴?缴费标准是多少?
大病保险不需要参保群众个人缴费。参保资金从城镇居民医保基金、新农合基金中列支。筹资标准原则上控制在每人每年10?40元。因为开展大病保险以市(州)为统筹单位，所以具体筹资标准由各地根据实际测算后自行确定或通过招标确定。
什么样的疾病属于大病保障范围?大病保险报销标准是多少?
大病保险的保障范围要与城乡居民基本医疗保险相衔接。城乡居民基本医疗保险按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对基本医疗保险补偿后仍需个人负担的合规医疗费用给予再报销。所以，大病保险中的大病不是指具体的某一种疾病，可以理解为因疾病发生的高额医疗费用。
比如张某患了重大疾病，总共花去医疗费用70余万元，符合政策报销范围的为60万元。基本医疗保险先报销了15万元，剩下的45万元就由大病保险按规定报销。但是，这个报销首先要扣除一个起付标准，起付标准不高于当地统计部门公布的上一年底城镇居民年均可支配收入、农村居民年人均纯收入。起付标准以上的医疗费用由大病保险报销，总体支付比例不低于50%。由各地按医疗费用高低分段制定具体报销比例，或分段制定最低报销比例，医疗费用越高报销比例越高，原则上不设最高报销限额，通俗地说，就是报销不封顶。随着各地筹资能力增强和保障水平提高，还将逐步提高报销比例。
患大病产生的医疗费用的报销流程是什么?
参保人员因患大病产生了高额医疗费用，过去需要自己先垫资后回相关部门报销。医疗费用报销实行基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”即时结算，方便群众及时享受到大病保险待遇。换句话说，患者不需要自己多跑路，发生的医疗费用该基本医疗保险、大病保险和医疗救助支付的部分由医保和医疗救助机构与医院结算，应由个人支付的部分患者直接通过医院缴费窗口支付给医院。不需要先垫钱，再到相关部门报销。
我省对人民群众的医疗保障主要有哪些?
近年来，医疗技术、制药技术飞速发展，人民群众的医疗需求、健康需求得到快速释放，与经济的发展速度和医疗保障的筹资能力不相协调。因此，解决人民群众的基本医疗保障问题是一项长期任务。当前及今后，我们将致力于建立以基本医疗保障为主，大病保险、医疗救助、健康商业保险以及社会慈善捐助等为辅助的多层次医疗保障体系，为提高人民群众的健康水平提供有力的保障。
