西藏自治区开展城乡居民大病保险工作实施方案
为进一步减轻大病患者看病就医负担，有效提高重特大疾病医疗保障水平，进一步完善我区城乡居民大病保险制度，建立健全多层次医疗保障体系，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）精神，结合我区实际，制定本实施方案。
一、总体目标
在城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和农牧区医疗制度的基础上开展城乡居民大病保险（以下简称大病保险），到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。
二、工作原则
（一）坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。
（二）坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。
（三）坚持风险共担、动态调整。按照保本微利、收支平衡的原则，合理控制商业保险机构盈利率，商业保险机构因承办大病保险出现超过协议约定的结余，向财政厅返还资金；因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由财政厅和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险协议中载明。
三、筹资机制
（一）筹资标准。结合我区经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、以往大病保险支付情况、大病保险保障水平等因素，做好资金测算，具体由人力资源社会保障厅、卫生计生委、财政厅共同协商，合理确定我区城镇居民大病保险和农牧民大病保险的筹资标准。根据实际情况可实行动态调整。
（二）资金来源。自治区财政全额保障。
（三）统筹层次。为提高资金使用效率，增强资金抗风险能力，实行自治区级统筹。
（四）资金管理。由财政厅依据当年城镇居民参保人数和享受免费医疗政策农牧民人数，按年度筹资标准拨给具体承办的商业保险机构，并与商业保险机构签订成本利润率控制和风险调节协议。
四、保障内容
（一）保障对象。城镇居民医保参保人员和享受我区免费医疗政策的农牧民。
（二）保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、农牧区医疗制度相衔接。保障对象患大病发生高额医疗费用，现行城镇居民医保和农牧区医疗制度按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用以个人年度累计负担的合规医疗费用超过统计部门公布的上一年度城镇居民、农牧民年人均可支配收入作为主要测算依据。合规医疗费用是指实际发生、符合诊疗规范、治疗必需、合理的医疗费用。由人力资源社会保障厅和卫生计生委分别研究制定全区城镇居民和农牧民大病保险具体报销范围，以及就医、结算管理等基本政策要求。
（三）保障水平。
1.起付线标准。我区大病保险起付线标准以统计部门公布的上一年度城镇居民、农牧民年人均可支配收入作为主要测算依据，由人力资源社会保障厅、卫生计生委会同财政厅结合我区实际确定。
2.支付比例。按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高，支付比例越高，原则上支付比例应达到50%以上，具体由人力资源社会保障厅、卫生计生委和财政厅根据当年筹资情况，合理制定支付比例。
3.最高支付限额。保险年度内最高补偿限额根据当年筹资情况，综合考虑历年标准、资金承受能力等，经人力资源社会保障厅、卫生计生委会同财政厅共同研究确定。
随着城乡居民收入变化情况，大病保险筹资能力、管理水平提高，实时调整起付线标准、支付比例和最高支付限额，切实有效减轻大病患者个人医疗费用负担。
五、承办方式
(一)确定承办主体。由人力资源社会保障厅、卫生计生委通过政府招标方式选定商业保险机构承办大病保险业务，在正常招投标不能确定承办机构的情况下，采取谈判或政府明确承办机构的办法产生。商业保险机构必须达到国家规定的基本准入条件，要依法投标，承担经营风险。对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费。
(二)规范招标投标与合同管理。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招投标机制，规范招投标程序。招标主要包括具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理能力等内容。人力资源社会保障厅、卫生计生委应与中标的商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务,合同期限原则上不低于3年。因违反合约或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。
（三）提高承办服务的能力和水平。规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。商业保险机构要建立健全服务网络，加强专业队伍建设，提高服务能力和管理服务效率，优化服务流程，为我区城乡居民提供更加高效便捷的服务。
六、加强监督管理
相关部门要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障城乡居民权益。人力资源社会保障厅、卫生计生委等部门作为城镇居民医保和农牧区医疗制度的主管部门和招标人，要建立对商业保险机构奖惩和风险防范机制，通过定期与不定期抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，强化基金管理，加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管；西藏保监局要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。
七、工作要求
(一)加强组织领导。开展城乡居民大病保险工作是深化医疗保障制度改革的重要举措，政策性强，涉及面广，地方各级人民政府要高度重视，切实加强领导，明确职责分工，落实部门责任，确保城乡居民大病保险工作全面实施。
（二）做好制度衔接。强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助等制度间的衔接，各级人力资源社会保障、卫生计生、民政等部门要按照职责分工，加强沟通协调，完善现有政策，做好管理与经办服务等衔接。
（三）做好工作落实。人力资源社会保障厅、卫生计生委等部门要按照职责分工，抓紧制定各自的实施细则，细化工作要求，及时组织落实。解决好实施过程中出现的新问题、新情况，工作推进过程中出现的重大问题或政策需要动态调整的及时向自治区人民政府报告。
